Хроническая сердечная недостаточность

Лица со стадией I СН нуждаются в освобождении от работ, связанных со значительным и умеренным физическим напряжением, длительной ходьбой, ночными сменами, в горячих цехах, при повышенном или пониженном атмосферном давлении. При повышении ФК СН они считаются нетрудоспособными в течение 2-3 недель, и после стабилизации состояния с понижением ФК нуждаются в трудоустройстве на длительный срок. Диспансерное наблюдение проводится по группе Д IIIа. Два раза в год проводится осмотр терапевтом и кардиологом, а по показаниям и другими специалистами.

У лиц со стадией IIА СН ограничиваются все виды физического труда. Разрешается канцелярский и интеллектуальный труд с небольшой психоэмоциональной нагрузкой. При повышении ФК СН они временно нетрудоспособны (от 4-6 недель до 3-4 месяцев) до улучшения состояния. При установлении неблагоприятного прогноза СН устанавливается III группа инвалидности.

Лицам со стадией IIБ СН устанавливается III-II группа инвалидности в зависимости от профессии.

Диспансерные осмотры лиц со стадией IIА-Б СН проводятся 1 раз в 3 месяца (группа Д IIIб).

Лица со стадией III СН в обычных производственных условиях неспособны выполнять практически все виды профессионального труда, часть же из них нуждается в постороннем уходе. Всем им устанавливается инвалидность II - I групп. Диспансерное наблюдение проводится по индивидуальному плану в соответствии с тяжестью состояния и потребностью в постоянном контроле лечения.

Санаторно-курортное лечение

Показано пациентам с СН стадии I по классификации Стражеско-Василенко. Допускается в индивидуальном порядке пациентам с СН стадии II только в местном кардиологическом санатории.

Лечебные курортные факторы определяются основным заболеванием, обусловившим развитие СН. Основными факторами являются комфортная безветренная погода, чистый озонированный воздух, лечебные ванны, лечебная физкультура, лечебное питание.

Противопоказано пациентам с СН стадий II, III, любой стадии с фибрилляцией предсердий и пароксизмальной тахикардией, частыми приступами стенокардии, тромбоэмболической болезнью и пороками сердца (с СН выше стадии I).

Протокол предоставления медицинской помощи пациенту с СН

(Приказ МОЗ Украины от 03.07.2006 № 436)

1. Определение и классификация СН

СН – патологическое состояние, при котором сердце не обеспечивает органы и ткани необходимым количеством крови в соответствии с метаболическими потребностями тканей.

На основе Классификации Украинского научного общества кардиологов (2000 г) и приказа МЗ Украины №354 от 14.02.2002 выделяют:

1. Клинические стадии: І, ІІА, ІІБ, ІІІ ст., которые отвечают стадиям по классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко

2. Варианты СН:

• с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) - ФВ ЛЖ <40%

• с сохраненной систолической функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ>40%)

3. ФК по NYHA: І, ІІ, ІІІ, ІV

2. Условия предоставления медицинской помощи

Больные с СН подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства с привлечением кардиолога. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований с помощью городских кардиологических диспансеров и диагностических центров. При прогрессировании СН показано лечение в кардиологических стационарах по месту жительства.

3. Диагностическая программа

3.1 Обязательные исследования

1. Общеклиническое исследование

2. Общий анализ крови

3. Общий анализ мочи

4. ЭКГ в 12 отведениях

5. ЭхоКГ

6. Рентгенография органов грудной полости

7. Биохимический анализ крови: электролиты (K+, Na+) плазмы, креатинин плазмы, печеночные ферменты и билирубин, глюкоза

3.2 Дополнительные исследования

1. Доплер-ЕхоКГ с оценкой систолического давления в легочной артерии и показателей диастолической функции ЛЖ

2. Мочевая кислота

3. Общий белок крови

4. Тромбиновое время или коагулограмма

5. Холтеровское мониторирование ЭКГ

6. Гормоны щитовидной железы

7. Предсердный натрийуретический пептид сыворотки крови

8. Радионуклидная вентрикулография

9. Коронаровентрикулография

10. Эндомиокардиальная биопсия

4. Лечебная программа

4.1 Перечень и объем медицинских услуг обязательного ассортимента

Больные должны получать комплексную фармакотерапию с применением:

1. Ингибиторов АПФ, которые показаны всем пациентам в течение неопределенно длительного времени.

2. Бета-адреноблокаторов (у пациентов с СН и систолической дисфункцией ЛЖ разрешено использовать только метопролол, карведилол и бисопролол).

3. Салуретиков при признаках задержки жидкости или для профилактики последней у пациентов со склонностью к таковой.

4. Сердечных гликозидов, главным образом дигоксина (наиболее целесообразен при тахи- и нормосистолическом вариантах фибрилляции предсердий).

5. Блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ, которые показаны при непереносимости ингибиторов АПФ.

6. Антагонистов альдостерона (спиронолактон временно как диуретическое средство, с целью улучшения прогноза выживания в дозе 25мг в сутки).

7. Внутривенных симпатомиметических средств (допамин и/или добутамин) при декомпенсации СН и недостаточном эффекте от лечения только в условиях стационара, желательно с применением специальных дозаторов.

8. Нитратов, внутривенно или в виде сублингвального приема производных нитроглицерина или изосорбида динитрата, при наличии признаков левожелудочковой недостаточности с отменой после стабилизации гемодинамики. Длительное назначение целесообразно только при сопутствующей стенокардии.

9. Антикоагулянты показаны пациентам с постоянной формой фибрилляции предсердий, тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе, а также с митральным стенозом и протезируемыми клапанами сердца. Обязательный контроль международного нормализованного соотношения (МНО). При невозможности определения МНО – определение протромбинового индекса.

4.2 Перечень и объем медицинских услуг дополнительного ассортимента

1. При пароксизмальной фибрилляции предсердий или жизненно опасных желудочковых аритмиях с профилактической целью показан амиодарон.

2. При артериальной гипертензии показана ее медикаментозная коррекция.

3. Хирургическая реваскуляризация миокарда у пациентов с ИБС как причиной СН при условиях возможности ее выполнения, с учетом данных коронаровентрикулографии.

5. Характеристика конечного ожидаемого результата лечения

Отсутствие прогрессирования СН, увеличения продолжительности и качества жизни пациента.

6. Длительность лечения

Пациент нуждается в ежедневном применении лекарственных препаратов. Сроки стационарного лечения определяются тяжестью СН и эффективностью лечения.

7. Критерии качества лечения

1. Устранение или уменьшение выраженности субъективных симптомов СН – одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости.

2. Повышение фракции выбросов ЛЖ.

3. Устранение клинических признаков задержки жидкости в организме.

4. Улучшение качества жизни.

5. Увеличение срока между госпитализациями.

8. Возможны косвенные действия и осложнения

Возможны косвенные действия препаратов соответственно их фармакологическим свойствам. Наиболее характерными осложнениями ХСН являются мозговая и легочно-сосудистая тромбоэмболия, внезапная сердечная смерть.

9. Рекомендации по последующему предоставлению медицинской помощи

Пациенты с клинически выраженной СН ІІА-ІІІ стадий подлежат диспансерному наблюдению не менее 1-2 раз в 2 месяца или чаще, если такая необходимость определяется клинической ситуацией.

10. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Ограничение суточного потребления хлорида натрия: менее 3 граммов в сутки при доклинической и умеренной СН (не употреблять соленые продукты, не подсаливать еду во время потребления), менее 1,5 граммов в сутки при значительной СН (ІІА-ІІІ - IV ФН NYHA) Рекомендуется диета, обогащенная омега-3-полиненасыщенными жирными кислотами. При избыточном весе ограничивается энергетическая ценность пищи.

Отказ от курения, ограничение употребления алкоголя.

11. Требования к режиму труда, отдыха, реабилитации

Показано ограничение физических нагрузок в соответствии со степенью СН. Регулярная физическая активность (медленное хождение, физические упражнения небольшой интенсивности) в соответствии с функциональными возможностями пациента (“комфортный”, но регулярный двигательный режим).

Самое важное

В диагностике следует концентрировать внимание на факторах и коморбидных состояниях, провоцирующих прогрессирование и декомпенсацию СН.

Врач имеет возможность, а значит, просто обязан вмешиваться в так называемые «обратимые факторы», простое уменьшение влияния которых, если устранить не удается, оказывается действенным подспорьем в оказании помощи пациенту.

Профилактика тромбоэмболий, компенсация дисфункций щитовидной железы, устранение субстрата ишемии миокарда и др. нарушений или даже простое снижение ее проявлений, контроль АД – уже половина успеха. Следует заметить, что в силу высокой частоты сочетаний АГ и ИБС как основной причины СН у большинства пациентов вплоть до ее декомпенсации АД оказывается повышенным.

Только контроль ЧСС, если синусовый ритм восстановить нельзя, при тахисистолической фибрилляции предсердий эффективно приостанавливает прогрессирование СН. Такие же результаты дает контроль ЧСС при других тахи-, брадиаритмиях.

Сезонная профилактика респираторной инфекции у тяжелобольных пациентов, равно как и внимание на актуальном для постсоветского пространства злоупотреблении алкоголем, возможны и приносят плоды, если не пройдут мимо внимания врача.

Точно так же следует рекомендовать полный отказ от курения.

В СН важно все, поэтому диагноз следует стремиться ставить как можно более полный.

При АДЛЖ для предупреждения ее трансформации в СН показано использование ИАПФ.

При СН с сохраненной систолической функцией ЛЖ предпочтительны антагонисты кальция.

СН без отеков ограничивается назначением в комбинациях ИАПФ и БАБ. БАБ могут назначаться как после, так и до и одновременно с ИАПФ. При непереносимости ИАПФ заменяются АРА.

Перенесенный инфаркт миокарда, тахикардия и тахиаритмии, равно как и все случаи систолической СН, являются показанием для назначения БАБ, если только нет противопоказаний.

СН с отеками требует включения в схемы терапии диуретиков. Терапия начинается комбинацией ИАПФ или АРА с диуретиком. После достижения терапевтических доз ИАПФ или АРА присоединяются БАБ. Важным является использование ААН и сердечных гликозидов. Эплеренон рекомендуется, в первую очередь, в ранний послеинфарктный период у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ и признаками СН.

Во всех случаях терапии ИАПФ, АРА и диуретиками требуется контроль электролитного баланса крови.

Ухудшение СН требует в дополнение к ИАПФ или АРА использовать комбинации диуретиков с разным механизмом действия, АН. Показаны сердечные гликозиды. Рассматривается целесообразность интервенционных методов лечения.

Гиполипидемические препараты рекомендуются во всех случаях нарушений липидного обмена, при которых они показаны.

Декомпенсированным пациентам с высокой вероятностью смерти в ближайшие 12 месяцев, у которых отмечаются низкое качество жизни, прогрессирование СН и резистентность ко всем видам проводимой терапии, должны быть предложены индивидуализированные программы паллиативного ухода. При необходимости для облегчения состояния назначаются опиаты. Такие пациенты и их родственники нуждаются в значительной эмоциональной поддержке. Травматизирующие интервенционные вмешательства в последние несколько дней жизни обычно не проводятся.

СН у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется высокой коморбидностью, частым снижением функций жизненно важных органов, как, например, почек, эндокринных желез, др. В этом возрасте лекарственные препараты используются в меньших дозах и с более продолжительным периодом титрации под более частым контролем жизненно важных функций. Следует помнить об увеличении риска развития ортостатической артериальной гипотензии при назначении диуретиков и БАБ. В этом возрасте тиазидные диуретики малоэффективны.

Пациентам африканского происхождения с СН и систолической дисфункцией ЛЖ в дополнение к стандартной терапии следует рекомендовать комбинацию гидралазина и изосорбида динитрата.

СН является далеко не острым клиническим синдромом. Чаще всего она развивается исподволь, и если установлена в период развернутой клинической причины, то, как правило, вследствие поздней диагностики.

В ее механизмах и проявлениях, как две стороны медали, – пато- и саногенетические механизмы, на поздних стадиях в хрупком равновесии друг с другом.

Быстрые вмешательства в СН, если только речь не идет об ургентных ситуациях, являются ошибочными. Равно как и быстрые вмешательства в обусловившие ее развитие заболевания и синдромы. Все действия с пациентом должны быть выверенными, обоснованными и аккуратными. Спеши медленно – это, прежде всего, в отношении СН.

Обязательным является сотрудничество с пациентом и его микроокружением, вовлечение в орбиту сотрудничества всех заинтересованных специалистов и структур.

Литература

1. Воронков Л.Г. Хроническая сердечная недостаточность. Киев, «Четверта хвиля», 2004, 198 с.

2. Воронков Л.Г., Коваленко В.Н., Рябенко Д.В. Хроническая сердечная недостаточность: механизмы, стандарты диагностики и лечения. К., Морион, 1999, 128 с.

3. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (Утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 г.) Сердечная недостаточность. 2003;4(6):276–297.

4. Протокол предоставления медицинской помощи больным с хронической сердечной недостаточностью. Приказ МОЗ Украины №436 от 03.07.2006.

5. Рекомендации Украинского научного общества кардиологов по лечению больных с хронической сердечной недостаточностью (2001 г.). http://www.medicusamicus.com/index.php?action=71-7.

6. Poбоча група Українського наукового товариства кардіологів. Класифікація хронічної серцевої недостатності. Рекомендації з лікування хронічної серцевої недостатності. – К.: Четверта хвиля, 2002: 20 с.

7. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation–executive summary. EHJ. 2006;27:1979–2030.

8. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). http: www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/failure/update/index.pdf

9. ACC/AHA Guidelines for the Evalution and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. A report of the American College of Cardiology // Amer. Heart Association Task Force on Practice Guidelines. – American College of Cardiology and the American Heart Association, Inc, 2001: 55.

10. ACC/AHA Task Force: Guidelines for the evaluation and management of heart failure. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol 1995 Nov 1; 26(5): 1376-98.

11. Al Khadra AS, Salem DN, Rand WM et al. Warfarin anticoagulation and survival: a cohort analysis from the Studies of Left Ventricular Dysfunction. J Am Coll Cardiol. 1998;31:749–53.

12. Al Khadra AS, Salem DN, Rand WM et al. Antiplatelet agents and survival: a cohort analysis from the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) trial. J Am Coll Cardiol. 1998;31:419–25.

13. Angermann CE, Costard-Jaeckle A, Deng MC, EFICAT – Trial Study Group. Randomised double-blind, placebo-controlled study of carvedilol in heart transplant candidates: results from the EFICAT – multicenter trial // Europ. Heart J. – 2002. – Vol. 4 (Suppl. Abstr.): 395.

Отправить ответ

Оставьте первый комментарий!

Сообщать
avatar