Хроническая сердечная недостаточность

IV ФК (любая стадия) – сочетание петлевых и тиазидных диуретиков, в том числе в комбинации с ААН и ингибиторами карбоангидразы.

Наиболее часто используемыми диуретиками являются гидрохлортиазид, фуросемид, торасемид, этакриновая кислота, буметанид.

Основными побочными эффектами при длительном неконтролируемом, а также «ударном» назначении диуретиков являются слабость, артериальная гипотензия, диспептические расстройства, аллергические реакции, нарушения электролитного обмена, судороги в нижних конечностях, нарушения слуха, гиперурикемия, гипергликемия, др. С использованием спиронолактона у части пациентов возможно развитие гинекомастии.

При назначении диуретиков требуется еженедельный контроль электролитов и креатинина крови до стабилизации состояния пациента, после чего он урежается до 1 раза в 3-6 месяцев.

Пациента следует обучить самостоятельной коррекции доз и режимов использования диуретиков с учетом изменений в балансе жидкости и клинических проявлений СН.

Необходимо быть осторожным в назначении диуретиков пациентам с диастолической дисфункцией сердца в силу вероятного снижения преднагрузки и, как следствие, падения сердечного выброса.

Действие диуретика можно усилить укладыванием пациента на спину с теплой грелкой на поясничной области (1-1,5 часа после приема препарата).

В дополнение к диуретикам в устранении отечного синдрома в некоторых случаях помогает назначение слабительных средств. Шире используйте этот прием, и пациенты будут вам особенно благодарны.

Замечание: механические способы удаления жидкости (плевральная и перикардиальная пункции, парацентез) могут использоваться только по жизненным показаниям.

Не стоит увлекаться диуретиками

Не менее 1/3 пациентов с застойной СН могут снизить дозу и даже прекратить прием диуретиков с улучшением своего клинического состояния.

.

Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды назначаются при любых степенях СН, в особенности у пациентов с фибрилляцией предсердий. Они мало влияют на прогноз у пациентов, но улучшают качество их жизни и снижают потребность в госпитализациях.

Практически на сегодня используется один дигоксин, причем в малых дозах, когда он оказывает только нейромодулирующее действие. Рекомендуемые дозы: 0,125 мг/сут при массе тела до 55 кг, 0,25 мг/сут при массе тела до 85 кг и 0, 375 мг/сут при массе тела более 85 кг. У пожилых дозы уменьшаются вдвое.

Обязательным считается назначение дигоксина пациентам с СН на фоне фибрилляции предсердий. Желателен контроль концентрации дигоксина в плазме крови (не более 1,2 нг/мл).

Фармакодинамические эффекты:

- нейромодулирующее действие;

? положительный инотропный эффект;

? отрицательный хронотропный эффект.

Противопоказаны при выраженной брадикардии, блокадах сердца, фибрилляции желудочков, желудочковых тахикардиях, экстрасистолиях, синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, интоксикации ранее применявшимися препаратами наперстянки, гипертрофической кардиомиопатии, изолированном митральном стенозе, гипертрофическом субаортальном стенозе, ОИМ, нестабильной стенокардии, тампонаде сердца.

В современных дозах гликозидная интоксикация обычно не наступает, и противопоказания носят больше риторический характер.

Позиция ЕОК

Digoxin for all! - Дигоксин для всех!

Дополнительные средства

Антагонисты витамина К и прямые антикоагулянты

При СН назначаются (варфарин) всем пациентам с фибрилляцией предсердий и не могут быть заменены антитромботическими средствами.

У пациентов с синусовым ритмом назначаются в случаях тромбоэмболий в анамнезе, послеинфарктной аневризмы левого желудочка и выявленных внутрисердечных тромбов.

Для уменьшения риска геморрагических осложнений назначаются под тщательным контролем (раз в месяц) международного нормализованного отношения (МНО) на уровне 2,0-3,0 у.е.

Для предотвращения тромбозов и эмболий у постельных пациентов показано использование низкомолекулярных гепаринов (эноксипарин, дальтепарин) в суточной дозе 40 мг на протяжении 2–3 недель.

Вспомогательные средства

Антагонисты кальция (Блокаторы кальциевых каналов - БКК)

Могут быть показаны при СН с диастолической дисфункцией только в дополнение к основным лекарственным средствам. Амлодипин может добавляться при выраженной клапанной регургитации, неишемической СН, упорной стенокардии, сопутствующей стойкой артериальной гипертензии, высокой легочной гипертензии. Назначение верапамила и дилтиазема ограничено I–II ФК СН NYHA без застойных явлений. Короткодействующие дигидропиридины при ФИ<0,45 противопоказаны.

Негликозидные кардиотонические средства

Используются для улучшения кровообращения и общего состояния пациентов только в период обострения декомпенсации. Долгосрочное использование повышает риск смерти.

При критических состояниях с низким сердечным выбросом предпочтение отдается сенситизатору кальция левосимендану (болюс 12 мкг/кг, далее внутривенно капельно 0,1–0,21 мкг/кг/мин) перед добутамином (внутривенно капельно 2,5–10 мкг/кг/мин).

Антиаритмические средства

Используются при опасных для жизни и симптомных желудочковых нарушениях ритма сердца. Во всех случаях средством выбора являются антиаритмики II класса (БАБ), при неэффективности которых используют препараты III класса (амиодарон, соталол, дофетилид) и Iс класса (пропафенон).

Средством выбора у пациентов с СН I–II ФК является амиодарон в дозе 100-200 мг/сут, в т.ч. в сочетании с БАБ.

Во всех случаях долгосрочного назначения амиодарона требуется тщательный контроль гормонов щитовидной железы и ожидаемых побочных эффектов.

Антиаритмические препараты других классов назначаются по специальным показаниям и в подавляющем большинстве случаев на короткий промежуток времени.

Наиболее оправданный метод профилактики внезапной смерти у пациентов с СН и жизнеугрожающими аритмиями – постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.

Периферические вазодилататоры

В настоящее время в систематическом лечении СН не используются. Нитраты могут негативно влиять на долгосрочный прогноз у пациентов и снижать эффективность ИАПФ.

Назначаются при доказанной стенокардии, если приступы не устраняются лекарственными средствами других групп. Могут облегчать самочувствие при одышке. Высокоэффективны в лечении острой левожелудочковой недостаточности.

Нерекомендуемые средства

По возможности должны исключаться на период лечения декомпенсации СН: - НПВП, в т.ч. АСК в дозе более 325 мг (назначение на фоне ИАПФ, диуретиков и ААН приводит к задержке жидкости в организме с ухудшением состояния пациента);

- глюкокортикостероиды (используются в вынужденных случаях при упорной артериальной гипотензии и выраженных отеках как база для терапии ИАПФ, диуретиками и БАБ);

- антиаритмики I и IV класса;

- короткодействующие дигидроперидины;

- метаболически активные препараты;

- трициклические антидепрессанты.

Акценты на комбинированной лекарственной терапии

Одно из важных правил медикаментозной терапии СН – использование лекарственных комбинаций.

Монотерапия потенциально возможна, однако ограничивается если не АДЛЖ, то СН не более ФК I СН NYHA и стадии I по Стражеско-Василенко при условиях нахождения АД и ЧСС в физиологическом диапазоне. Желательное ограничение для ЧСС покоя – не более 80 уд/мин. В монотерапии СН могут быть использованы только ИАПФ, АРА, БАБ.

Во всех остальных случаях проводится комбинированная терапия с учетом показаний и противопоказаний для рекомендованных в этих целях лекарственных препаратов в точном соответствии с состоянием здоровья пациента и целями лечения. По мере утяжеления СН число включаемых в комбинированную терапию лекарственных препаратов возрастает от двух до пяти и более. Этот факт отражен в схеме, связывающей стадии СН (по классификации Стражеско-Василенко) с показаниями для назначения лекарственных средств (в рамках классификационной системы АТС). Задача уменьшения числа используемых лекарственных средств решается применением фиксированных лекарственных комбинаций.

Комбинированная лекарственная терапия подразумевает комбинирование лекарственных средств не только из разных фармацевтических групп, но и одной фармацевтической группы тоже. Так, у пациента с рефрактерными отеками часто приходится сочетать петлевой диуретик с тиазидным и даже один петлевой диуретик с другим.

Сведения о фиксированных лекарственных комбинациях, использование которых облегчает задачу комбинированной лекарственной терапии СН, сосредоточены в вадемекуме (см. ниже).

Стадии СН (по классификации Стражеско-Василенко)

и показания для назначения лекарственных средств

(в рамках классификационной системы АТС)

С т а д и и СН

I IIА IIБ III

ИАПФ

АРА

БАБ

Диуретики

ААН

Дигоксин

Статины

Антикоагу-

лянты

Обозначения: непрерывная линия – прямые показания, штриховая –

специальные

Новые ожидаемые средства медикаментозной терапии СН

• Натрийуретические пептиды

• Антагонисты эндотелина

• Ингибиторы вазопептидазы

• Антагонисты цитокинов

• Эритропоэтин

• Трансплантация клеток

Обсуждение с пациентом медикаментозной терапии

1) объясняйте, что действие лекарств разворачивается медленно, и результаты лечения проявляются спустя недели от его начала;

2) акцентируйте внимание, что назначаемое лечение способствует улучшению их самочувствия и выживаемости;

3) обращайте внимание на все возможные побочные эффекты от назначаемых препаратов и просите информировать вас об их появлении.

Тревожность и депрессия при СН

1) все пациенты подвержены тревоге и депрессии;

2) использование антидепрессантов чревато утяжелением отеков, развитием артериальной гипотензии и аритмий;

3) если депрессия нарастает, пациент должен быть проконсультирован специалистом (психиатром, невропатологом).

Интервенционные методы лечения

Интервенционные методы не заменяют медикаментозного лечения. Они выполняются по особым показаниям и предполагают последующее адекватное медикаментозное лечение.

Мы делаем только общий обзор этих методов, так как они выходят за границы терапевтических методов.

Электрофизиологические методы

Имплантация электрокардиостимулятора при синдроме слабости синусового узла и атриовентрикулярных блокадах. Предпочтение принадлежит частотно-адептируемой стимуляции. Во избежание желудочковой асинхронии желудочковый электрод следует фиксировать в средние отделы межжелудочковой перегородки.

Радиочастотная абляция эктопических очагов при реципрокных тахикардиях, трепетании и фибрилляции предсердий.

Сердечная ресинхронизирующая терапия при удлинении комплекса QRS более 120 мс и ФИ ЛЖ менее 35% методом трехкамерной стимуляции сердца (электроды в правых предсердии и желудочке, а также, через коронарный синус, в ЛЖ).

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора при опасных для жизни желудочковых аритмиях, если только у пациента имеет место рефрактерная СН, когда невозможно ожидать улучшения прогноза.

Хирургические методы

Используются при неэффективности медикаментозных вмешательств и критическом ухудшении состояния здоровья пациента по специальным показаниям. Хирурги предпочитают не оперировать при ФИ менее 35%.

К хирургическим методам относятся операции по реваскуляризации миокарда, коррекции митральной регургитации, аневризмэктомии при аневризмах ЛЖ, хирургическое ремоделирование ЛЖ и трансплантация сердца.

В последние годы накоплен определенный опыт использования искусственных желудочков, как и самих протезов сердца, имплантируемых на достаточно продолжительное время, позволяющее частично восстановиться собственному сердцу. Ограничение метода (как и других интервенционных) – стоимость, риск вторичной инфекции, тромбоэмболий, др.

Возможным методом лечения является эластическая сетка, ограничивающая дилатацию сердца. Метод, однако, не вышел за пределы клинических испытаний.

Ультрафильтрация крови и плазмаферез

Показаны пациентам с тяжелой застойной СН, в особенности при присоединении отека легких.

Оксигенотерапия

Считается показанной пациентам с тяжелой СН, хотя доказательная база эффективности на настоящее время отсутствует.

Возможные причины обострений СН

1. Несоблюдение пациентом рекомендаций по образу жизни и лечению.

2. Чрезмерное лекарственное снижение преднагрузки на сердце.

3. Недавние дополнительные лекарственные назначения (антиаритмические и нестероидные противовоспалительные средства, блокаторы кальциевых каналов, др.).

4. Нарушения функции почек в связи с неумеренной диуретической терапией.

5. Злоупотребление алкоголем.

6. Инфекции.

7. Интоксикации.

8. Тромбоэмболия легочной артерии.

9. Дисфункция щитовидной железы (в том числе в связи с лечением амиодароном).

10. Анемия (скрытое кровотечение).

11. Фибрилляция предсердий и другие тахи-, брадиаритмии.

12. Нарастающая митральная и/или трикуспидальная регургитация.

13. Ишемия миокарда (от бессимптомной до острого инфаркта миокарда).

Госпитальное лечение

Показания для госпитализации

1) прогрессирование СН и невозможность амбулаторного лечения;

2) развитие острой коронарной и/или сердечной недостаточности;

3) развитие других патологических состояний (пневмония, серьезные нарушения ритма сердца, тромбоэмболии, артериальная гипотензия, обмороки, др.).

Условия выписки из стационара

1) стабилизированное состояние и оптимизированный план лечения;

2) пациент и лица, осуществляющие амбулаторный уход, ознакомлены с планом лечения;

3) пациенту и лицам, ухаживающим за ним, даны ясные рекомендации.

Прогноз

СН имеет неутешительный прогноз. Около половины пациентов с СН умирает в первые 4 года. Столько же с тяжелой СН не проживает 1 года.

Основные осложнения, с которыми связан неутешительный прогноз, – внезапная сердечная смерть от фатальных желудочковых тахи-, брадиаритмий и сердечной декоменсации. Около поливины пациентов умирает от фатальных желудочковых аритмий.

Важно прогнозировать не только исход, но и обострения в течении СН.

Это означает, что:

1) СН требует внимательного отношения пациента и его врача;

2) врач в работе с пациентом должен быть нацелен на как можно более раннее выявление, прогнозирование, профилактику и адекватное лечение СН, а точнее, более правильно, самого пациента;

3) требуется сотрудничество пациента и врача, пациенту следует положительно ориентироваться на врача и стремиться к максимальному следованию его рекомендациям.

Факторы повышенного риска преждевременной смерти пациента с СН

• Старшая возрастная группа

• Низкий социально-экномический статус

• Поздняя стадия СН в классификации Стражеско-Василенко

• Высокий функциональный класс СН NYHA

• Манифестированный атеросклероз

• Ишемическая болезнь сердца

• Высокое артериальное давление

• Сахарный диабет

• Синкопе

• Снижение функциональных резервов в тесте с 6-мин. ходьбой

• Высокая ЧСС

• Замедленное восстановление ЧСС после нагрузки

• Фибрилляция предсердий

• Удлиненный QRS ЭКГ

• Высокая дисперсия QT ЭКГ

• Низкая фракция изгнания ЛЖ

• Большой конечнодиастолический объем ЛЖ

• Высокая степень митральной регургитации

• Высокий уровень натрия плазмы

• Высокий уровень мочевины крови

• Высокий уровень креатинина крови

• Низкий уровень гемоглобина крови

Медико-социальная экспертиза и диспансеризация

СН является важным медицинским критерием в медико-социальной экспертизе лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Учитываются ФК и стадия СН (по классификации Стражеско-Василенко), а также обусловившее ее развитие заболевание.

При развитии СН, в том числе в результате лечения, трудоспособность пациента может улучшаться, оставаться без изменений и ухудшаться. Страдающие СН в этой связи могут утрачивать трудоспособность частично или полностью, временно или постоянно.

Отправить ответ

Оставьте первый комментарий!

Сообщать
avatar