Хроническая сердечная недостаточность

- повышение уровня предсердного НУП,

- уменьшение секреции эндотелина-I,

- повышение фибринолитической активности,

4) метаболические:

- повышение чувствительности тканей к действию инсулина и улучшение метаболизма глюкозы,

- антиоксидантное, антиатерогенное, противовоспалительное действие.

Противопоказания к назначению ИАПФ ограничиваются непереносимостью (ангионевротический отек), двусторонним стенозом почечных артерий и беременностью.

Препаратами с доказанной эффективностью, а потому рекомендуемыми ЕОК в первую очередь, являются эналаприл, каптоприл, лизиноприл, рамиприл и трандолаприл.

При использовании ИАПФ возможны такие побочные эффекты, как сухой кашель, артериальная гипотензия, нарастание тяжести хронической почечной недостаточности (азотемия, гиперкалиемия, гиперкреатининемия), импотенция, синдром Стивена-Джонсона.

Кашель связывают с нарушением деградации брадикинина. Вероятность возникновения кашля для разных ИАПФ разная. При тяжелом кашле ИАПФ рекомендуется заменить на антагонисты ангиотензиновых рецепторов (АРА). Необходимо, однако, учитывать, что кашель может быть проявлением присоединившихся к СН или обострившихся с нею заболеваний легких.

Артериальная гипотензия наиболее часто возникает как артериальная гипотензия первой дозы. Поэтому ИАПФ, по крайней мере первую дозу, лучше принимать перед сном или после приема достаточное время находиться в лежачем или полулежачем положении. Замена АРА требуется крайне редко.

Опасность артериальной гипотензии возрастает при назначении на фоне ИАПФ перифических вазодилататоров, а также в случаях активного диуреза, который, однако, у пациентов с СН не приветствуется.

У пациентов, получающих ИАПФ, равно как и другие лекарственные средства и их комбинации, требуется измерение АД не только в положении лежа и сидя, но и спустя 3 мин. после перехода в вертикальное положение для своевременного выявления ортостатической артериальной гипотензии.

При почечной недостаточности со снижением почечной фильтрации ниже 60 мл/мин, а также у всех пациентов пожилого возраста доза ИАПФ должна быть уменьшена вдвое. Исключением являются только ИАПФ со взаимокомпенсирующимися путями выведения из организма через почки и желудочно-кишечный тракт, дозу которых у пожилых не понижают.

Средней степени гиперкалиемия не требует отмены ИАПФ, однако в этих случаях пациенту не должны назначаться калийсберегающие диуретики.

Все пациенты, получающие ИАПФ, требуют контроля функции почек до, через 1-2 недели после очередного повышения дозы и каждые последующие 3-6 недель лечения стабильной дозой, если только при этом не отмечается электролитных расстройств. Иначе частота контроля должна быть увеличена.

СН часто протекает на фоне АГ, и у таких пациентов естественно использовать фиксированные комбинации ИАПФ с диуретиком.

Антагонисты ангиотензиновых рецепторов (АРА)

Назначаются при непереносимости ИАПФ. Возможно комбинирование с ИАПФ в целях улучшения клинического течения СН, снижения смертности и числа госпитализаций.

Титрование доз АРА проводится так же, как и ИАПФ. Половых различий в эффективности АРА не выявлено, что выгодно отличает их от ИАПФ.

Фармакодинамические эффекты:

? блокирование симпатической вазоконстрикции с системной вазодилатацией со снижением общего периферического сосудистого сопротивления без увеличения ЧСС;

? антипролиферативное и органопротективное действие;

? обратное развитие гипертрофии миокарда и гладких мышц сосудов;

? улучшение эндотелиальной функции сосудов;

? ренопротективное действие.

Побочные эффекты мало выражены, носят преходящий характер и редко являются основанием для отмены препаратов.

Блокаторы бета-адренорецепторов (БАБ)

Рекомендованы всем пациентам с СН. Замедляют прогрессирование СН, уменьшают число госпитализаций, улучшают прогноз. По снижению риска смертности декомпенсированных пациентов превосходят ИАПФ.

Ранее назначались в дополнение к ИАПФ стабилизированным пациентам. Согласно последним исследованиям, в частности CIBIS-III, терапия СН может начинаться БАБ (бисопрололом) с последующим присоединением ИАПФ.

Стартовая доза БАБ составляет 1/8 средней терапевтической. Удвоение дозы производится не чаще 1 раза в две недели, при условии стабильного состояния пациента без признаков брадикардии и гипотонии.

Так как ключевым механизмом СН является нарастание гиперактивации САС, с ее утяжелением (повышением ФК и увеличением стадии) потребность в БАБ возрастает.

Должны назначаться всем пациентам с СН, если только нет противопоказаний.

Фармакодинамические эффекты БАБ:

? урежение ЧСС с нормализацией диастолической функции сердца (уменьшение тахикардии);

? восстановление жизнеспособности с уменьшением гипоксии и гибели кардиомиоцитов;

? приостановка ремоделирования сердца (уменьшение степени гипертрофии миокарда и размеров полостей сердца);

? повышение плотности и восстановление чувствительности бета-рецепторов сосудов;

? восстановление симпатовагального баланса с повышением общего уровня нейрогуморальной регуляции;

? блокирование ответственных за прогрессирование СН эндотелинов и цитокинов;

? снижение застойных явлений (через блокаду РААС);

? противоаритмическое действие (снижение электрической нестабильности миокарда);

? при длительной терапии увеличение ФВ ЛЖ;

? снижение общего периферического сопротивления с вазодилатацией.

В начале терапии и при титровании БАБ могут возникать преходящие нарушения: гипотония, брадикардия, ухудшение самочувствия с повышением ФК СН, требующие вмешательства с уменьшением дозы вплоть до временной отмены. При повышении ФК СН БАБ могут быть временно отменены до стабилизации состояния, а доза ИАПФ и диуретиков увеличена. Точно так же при развитии гипотонии или брадикардии доза БАБ временно уменьшается вплоть до прекращения. После стабилизации состояния терапия БАБ возобновляется.

Если при декомпенсации СН требуется инотропная поддержка, используют сенситизаторы кальция (левосимендан).

Препаратами с доказанной эффективностью, а потому рекомендуемыми ЕОК в первую очередь, являются бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат в ретардной форме CR/XL, небиволол.

Противопоказания к назначению БАБ: бронхиальная астма, тяжелая патология бронхов, симптомная брадикардия (ЧСС<50 уд/мин), артериальная гипотензия (САД<85 мм рт. ст.), АВ-блокада от II степени, тяжелый облитерирующий эндартериит.

Основные побочные эффекты: брадикардия; АВ-блокады; артериальная гипотензия; абдоминальные болевые кризы; тошнота; бронхоспазм; провокация гипергликемии при сахарном диабете у пациентов, получающих инсулин; гипокалиемия у пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью; сужение артериол; повышение концентрации триглицеридов и снижение – липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).

При непереносимости БАБ у больных СН с ИБС осторожно можно попробовать блокаторы If-каналов (ивабрадин).

Диуретики

Показаны всем пациентам более ФК I СН при клинических признаках застоя (IIА стадия и выше) с задержкой натрия и воды в организме. Направлены на устранение отечного синдрома и облегчение клинического состояния пациентов.

При правильном использовании способствуют уменьшению числа госпитализаций.

Влияние на развитие СН и прогноз спорное, на качество жизни при назначении в режиме «ударных доз» – негативное.

С профилактической целью не используются.

Важное замечание: клинические признаки застоя появляются при превышении избыточного накопления жидкости над физиологическим уровнем только в 1,8 раза.

Диуретики классифицируются на группы по уровню действия в нефроне. На уровне проксимальных канальцев действуют ингибиторы карбоангидразы (ацетозоламид), кортикальной части восходящего колена петли Генле и начальной части дистальных канальцев – тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гипотиазид, индапамид, хлорталидон), всего восходящего колена петли Генле - петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид).

В классификации АТС антагонисты альдостерона (ААН), обладающие мочегонным действием, конкурентные спиронолактон и эплеренон, а также неконкурентный триамтерен относятся к группе так называемых калийсберегающих мочегонных. Возможно, в ближайшем будущем их положение в упомянутой классификации будет изменено, и они окажутся рядом с ИАПФ и АРА.

Известны два ААН – неселективный спиронолактон и селективный эплеренон.

Спиронолактон помимо действия на альдостероновые рецепторы подавляет также андрогенные, глюкокортикоидные и прогестероновые. Поэтому при его длительном использовании существует высокая вероятность рисков разных осложнений. Одно из наиболее частых (до 10% случаев) – гинекомастия у мужчин, боль в грудных железах и дисменорея у женщин. Другие частые осложнения – снижение либидо, импотенция.

Эплеренон (эпоксимексренон) является 9-альфа, 11-альфа эпокси-дериватом спиронолактона. Частота побочных эффектов эплеренона не превышает частоту для плацебо. Такие побочные эффекты, как гинекомастия у мужчин и вагинальные кровотечения у женщин при приеме эплеренона встречаются менее чем в 1% случаев. Передозировка эплеренона не описана.

ААН допускают совместное применение с ИАПФ, сартанами, статинами, бета-блокаторами, амиодароном, метопрололом без коррекции дозировок. Не рекомендуется комбинирование с ИАПФ и/или сартанами только у пациентов с нарушениями функции почек из-за одинакового влияния на экскрецию калия. Не выявлены межлекарственные взаимодействия с варфарином, дигоксином, оральными контрацептивами.

ААН не назначаются при уровне калия крови выше 5,5 мэкв/л, креатинина крови - 2,0 мг/дл у мужчин и 1,8 мг/дл у женщин или его клиренсе ниже 50 мл/мин, а также сахарном диабете 2-го типа с микроальбуминурией. Не назначаются они также с калийсберегающими диуретиками и друг с другом.

Через благоприятное влияние на воспаление ААН препятствуют развитию фиброза миокарда и медии артерий, а их положительное влияние на системную гемодинамику имеет следствием предотвращение ремоделирования и обратное развитие гипертрофии миокарда. Это определяет основные показания для использования антагонистов АН как препаратов комплексной терапии пациентов с СН III-IV ФК NYHA при недостаточной эффективности стандартной терапии.

При сердечной декомпенсации ААН могут использоваться в высоких дозах - 150 - 300 мг/сут. однократно или, в крайнем случае, в два приема в первой половине дня, не более 4-6 недель с переходом на поддерживающую дозу 25-50 мг/сут. В комбинации с ИАПФ при систематической терапии СН ААН используются в дозе 25-50 мг/сут. В этих дозировках эплеренон назначается у перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ) с левожелудочковой недостаточностью в стадии компенсации при фракции изгнания (ФИ) ЛЖ менее 40%.

Наиболее распространенные в лечении СН мочегонные – тиазидные и тиазидоподобные, а также петлевые диуретики.

Тиазидные диуретики через нарушение реабсорбции натрия повышают диурез и натрийурез на 30–50 % и эффективны при фильтрации до 30–50 мл/мин. Поэтому при почечной недостаточности они не применяются. Тиазидные диуретики рассматриваются как стартовое мочегонное в лечении отечного синдрома. Стартовая доза для гидрохлортиазида – 25 мг и максимальная - 100 мг. В связи со снижением реабсорбции натрия в период их назначения активируется РААС с возможной задержкой жидкости, а также вероятны электролитные расстройства – гипокалиемия и гипомагниемия. Возможны также метаболические нарушения с повышением уровня глюкозы и ХС.

Петлевые диуретики занимают ключевое место в лечении отечного синдрома при СН. В расчете на фуросемид стартовая доза составляет 20-40 мг и максимальная – 500-600 мг, хотя имеются сведения об использовании доз до 1800 мг. Назначаются обычно 1 раз в сутки утром натощак, но у крайне тяжелых пациентов могут назначаться до 3 раз в сутки. При использовании возможны такие же побочные реакции, как и у тиазидных диуретиков. Лучшим из петлевых диуретиков на сегодня считается торасемид, который, к тому же, оказывает и блокирующее действие на РААС.

Сочетание тиазидных и петлевых диретиков с ИАПФ и ААН позволяет избежать рефрактерности.

Ингибиторы карбоангидразы самостоятельно не используются, но потенцируют действие тиазидных и петлевых диуретиков, поэтому используются в дополнение к ним как вспомогательные.

Препараты первого выбора при СН – тиазидные диуретики. Петлевые диуретики, в т.ч. в комбинации с тиазидными, назначаются только при неэффективности последних.

Принципы терапии, описанные для ИАПФ и БАБ (начало с малых доз), сохраняются. Эффективная доза у конкретного пациента подбирается в терапевтическом диапазоне по принципу quantum satis.

Главный критерий эффективности – положительное сальдо в балансе жидкости (превышение выделенной мочи над употребленной и/или введенной жидкостью) более 1 л/сут при снижении массы тела в диапазоне 700-900 г/сут.

Форсированный диурез при СН не считается правильным и имеет последствиями рикошетную задержку жидкости в организме.

Дополнение диуретиков ААН при рефрактерных отеках усиливает диурез на 20–25%, уменьшает жажду, снижает ощущения сухости во рту и способствует исчезновению специфического «печеночного» запаха изо рта при стабилизации электролитного баланса крови. Назначение эплеренона особенно показано в случаях СН после перенесенного ИМ с низкой, ниже 40%, ФИ ЛЖ, когда с его приемом связывают резкое повышение выживаемости пациентов и снижение риска смерти. Антагонисты АН не рекомендуются при уровне калия плазмы крови более 5 ммоль/л. Поэтому их назначение требует тщательного контроля уровня калия и креатинина. Начальная доза спиронолактона составляет 12,5-25 мг/сут, поддерживающая – 25-50 мг/сут, эплеренона – 25 мг/сут и 50 мг/сут соответственно.

Важно помнить, что в развитии отеков при СН задействованы сложные нейрогуморальные механизмы, поэтому быстрая неконтролируемая дегидратация имеет своим результатом только побочные эффекты и так называемую «рикошетную» задержку жидкости, когда после временного уменьшения отеки возвращаются с новой силой.

Выделяют раннюю и позднюю рефрактерность к диуретикам.

Ранняя рефрактерность (торможение эффекта) возникает в первые часы или дни от начала лечения, и тем сильнее, чем активнее дегидратация. Для ее преодоления требуется назначение ИАПФ, АРА, ААН.

Поздняя рефрактерность возникает, спустя недели и месяцы постоянной диуретической терапии, и связана с гипертрофией апикальных клеток почечных канальцев. Требует кроме назначаемых дополнительно при ранней рефрактерности групп препаратов еще и смены диуретика. Предпочтительным здесь оказывается торасемид. Эффект дает также в/венное, в том числе капельное, введение петлевых диуретиков.

Для потенцирования эффекта можно использовать периферические вазодилататоры и кардиотонические средства (допамин, левосимендан, добутамин, дигоксин), альбумин или плазму. Мочегонный эффект усиливается при наложении грелки на поясничную область. При высокой резистентности может быть рекомендована также ультрафильтрация крови.

Дегидратации способствует назначение слабительных, которые следует рассматривать как хорошее дополнение к назначению диуретиков.

Фармакодинамические эффекты диуретиков:

- уменьшение объема циркулирующей крови со снижением застойных явлений (в первую очередь периферических отеков);

- уменьшение пред- и посленагрузки с восстановительными изменениями в сердце;

- создание благоприятных условий для действия ИАПФ и БАБ.

Алгоритм назначения диуретиков основывается на ФК и стадии СН:

I ФК – не назначаются;

II ФК (стадия I) – не назначаются;

II ФК (выше стадии I с застоем) – тиазидные, при неэффективности – петлевые;

III ФК (выше стадии I без декомпенсации) – тиазидные (петлевые) в сочетании с ААН;

III ФК (выше стадии II А с застоем – декомпенсация) – петлевые (тиазидные) в сочетании с ААН, в дозах 100–300 мг/сут;

Отправить ответ

Оставьте первый комментарий!

Сообщать
avatar