Хроническая сердечная недостаточность

Программы с расширением физической активности допускаются при СН не выше ФК III. Правильный менеджмент предполагает отслеживание связи в изменениях здоровья пациента с уровнем физических нагрузок. Хорошим помощником в контроле и расширении физической активности пациента является 6–минутный тест. При пройденном расстоянии менее 200 м рекомендуются дыхательные упражнения, от 200 м до 350 м - простая ходьба и более 350 м – динамические физические упражнения. Ухудшение состояния с усилением одышки, нарастанием усталости или тахикардией является основанием для возвращения на предыдущую ступень физической активности, а улучшение – для перехода на последующую.

Существует много программ стабильной физической активности пациента с СН. В их основу положены следующие важные правила: 1) медленное (неделями) вхождение на ступень физической активности, 2) нахождение на ступени физической активности при стабильном состоянии достаточно длительное время (в зависимости от тяжести состояния до 2-3 месяцев).

Ходьба дополняется упражнениями для разных групп мышц.

Важным критерием эффективности физических упражнений является ЧСС. Рекомендуется, чтобы пиковая (на высоте нагрузки) ЧСС не превышала 50-75% от максимальной. Максимальная ЧСС определяется как результат вычитания из 220 числа, равного возрасту в годах. Желательная мощность нагрузок – удовлетворительное самочувствие вне утяжеления признаков СН, при этом пациент в состоянии общаться с окружающими без особого напряжения.

Не рекомендуются энергичные динамические и статические нагрузки.

Постоянная физическая активность – необходимое условие сохранения и повышения здоровья пациента, его восприимчивости лечения и, что немаловажно, повышения эффективности любых врачебных рекомендаций.

Физическая активность определяется здоровьем пациента и осуществляется в максимально допустимом объеме без утяжеления признаков СН.

Постоянная (пожизненная) физическая активность возводится в ранг закона для пациента с СН.

Постоянная физическая активность пациента требует поддержки мотивационными техниками, и здесь роль врача исключительно велика.

Примерный распорядок дня пациента с СН (по McMurrey J., 2000)

Показатели, часы ФК СН NYHA

I-II III IV

Дневная полноценная активность, часы 10-12 6-8 1-2

Дневная сниженная активность, часы 3-4 6-8 > 8

Дневной сон, часы - 1-2 Более 2

Ночной сон, часы 7-8 8 Более 8

Обязательная динамиче¬ская физическая нагрузка, минуты 45 30 10-15

Предостережение

В период обострений и клинической нестабильности рекомендуется постельный режим до улучшения состояния здоровья пациента.

Сон

Полноценный сон является важным условием поддержания физического и психического здоровья. Следует рекомендовать пациенту последний прием пищи за 1,5-2,0 часа до сна, ограничение жидкости и отказ от кофе и чая за 3,0-4,0 часа. Храпящим пациентам могут помочь рекомендация не спать на спине и использовать помещенный в пришитый на спинку пижамы (ночной рубашки) кармашек теннисный мячик. Пациенту с частыми ночными апное сна следует рекомендовать консультацию у специалиста.

Диета

Основные принципы можно ограничить тремя пунктами:

1. Ограничение поваренной соли (NaCl): при ФК I - отказ от соленой пищи (до 3 г/сут NaCl), ФК II – недосаливание несоленой пищи (до 1,5 г/сут NaCl), III ФК – использование продуктов с пониженным содержанием NaCl и приготовление пищи без использования NaCl (до 1,0 г/сут NaCl).

2. Обычное употребление жидкости (1,5-2,0 2 л/сут) с ограничением и контролем баланса при декомпенсации до 1,5 л/сут и менее.

3. Пища калорийная, легкоусвояемая, с достаточным содержанием витаминов и белка.

Пациентам, принимающим ИАПФ и/или АРА, рекомендуется проявлять осторожность в отношении пищевых продуктов, содержащих в значительном количестве калий.

Другие возможные ограничения определяются ограничениями для заболевания, обусловившего СН, а также ограничениями для коморбидных состояний, как, например, атеросклероза и/или сахарного диабета.

Что не ограничено в диете, то разрешено.

Психическая сфера

Необходимо способствовать формированию адекватных личностных установок пациента в восприятии и овладении СН. Рекомендуйте аутогенную тренировку, используйте арсенал других психотерапевтических вмешательств.

Больше внимания пациенту!

Медитация в лечении СН

Доказана эффективность медитации в повышении функциональных возможностей, качества и продолжительности жизни пациента с СН.

Улучшение состояния здоровья пациента при медитации достигается, в том числе, за счет понижения активности симпатической нервной системы.

Алкоголь

Здоровый образ жизни предполагает возможность употребления алкоголя в расчете на этанол до 20 мл/сут. Эти же ограничения рекомендуются пациентам с СН, если последняя не связана с кардиомиопатией. При кардиомиопатии алкоголь запрещается. Следует обращать внимание пациента, что употребление пива связано также с перегрузкой объемом жидкости.

Курение

Если проблему отказа от курения не удается решать организационными методами, может быть предложена заместительная терапия.

Половая активность

Требуется консультация врача–сексопатолога. Даются рекомендации избегать чрезмерного эмоционального напряжения, при необходимости принимать нитраты перед половым актом. Виагра не противопоказана, за исключением сочетаний с длительно действующими нитратами.

Вакцинация

Противогриппозная вакцинация снижает риск инфекционных заболеваний в период эпидемий, поэтому широко используется у пациентов с СН.

Пациенту может быть также предложена вакцинация против превмококковых заболеваний.

Путешествия и вождение автотранспорта

Рекомендуется избегать мест непривычной климатической зоны, высокогорья, высокой температуры и влажности. В других случаях требуется коррекция медикаментозной терапии.

При выборе транспорта предпочтение отдается кратковременным авиационным перелетам. Длительные перемещения с фиксированным положением тела чреваты обезвоживанием, усилением отеков, тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Во время перемещения рекомендуется вставание, ходьба, легкая гимнастика каждые 30 минут.

Врач должен быть ознакомлен с медицинскими ограничениями на право вождения автотранспорта пациентом с СН, сопутствующими патологическими состояниями и принимаемыми лекарственными препаратами.

Медикаментозная терапия

Современная медикаментозная терапия СН построена на принципах доказательной медицины, когда в ведении пациента приоритет отдается лекарственным средствам с доказанной эффективностью в рандомизированных многоцентровых двойных слепых плацебо–контролируемых исследованиях с достаточной продолжительностью. Этими же или подобными им исследованиями обычно доказываются и рекомендуемые дозы и схемы использования лекарственных препаратов.

Рекомендации по медикаментозной терапии СН формируются специальными комиссиями международных и национальных обществ кардиологов и/или отделений обществ кардиологов по СН, представленными видными специалистами в этой области.

Эти принципы имплементируются путем издания методических документов, получивших название guidelines (руководящие принципы). На европейском континенте эти документы создаются ЕОК. На их базе национальные общества или ассоциации готовят национальные рекомендации. Последнее обновление европейских рекомендаций по диагностике и лечению СН состоялось в 2005 г., вслед за которым были проведены обновления национальных рекомендаций и в большинстве постсоветских стран.

Современные рекомендации являются не директивным, но именно рекомендательным документом. Они представляют врачу в обобщенном виде самые последние достижения в диагностике и терапии СН, но право выбора стратегии и тактики ведения пациента полностью остается за врачом коллегиально с самим пациентом.

Причин тому много, и самая важная среди них, которая сегодня существенным образом трансформирует саму доказательную медицину, состоит в осознании медицинским сообществом как исключительной индивидуальности каждого пациента, так и протекания любого заболевания или клинического синдрома у него на уровне всего организма, от тонких местных реакций до осознания изменений в собственном «Я».

В соответствии с принципами доказательной медицины все используемые в ведении пациентов с СН лекарственные средства условно классифицируются на три основных категории:

1) основные, с доказанной эффективностью и рекомендуемые в лечении СН (уровень доказательности А);

2) дополнительные, с показанной эффективностью и (или) безопасностью в отдельных крупных исследованиях, требующей уточнения (уровень доказательности В);

3) вспомогательные, эффективность которых при СН не доказана, и они используются только по определенным клиническим ситуациям (уровень доказательности С).

Средства медикаментозной терапии СН в рамках классификационной системы АТС представляются следующим образом:

1) Основные средства (уровень доказательности А):

С09 средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему:

С09A ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ),

C09B комбинированные препараты ИАПФ,

C09C простые препараты антагонистов ангиотензина II,

C09D комбинированные препараты ингибиторов ангиотензина II,

C07 блокаторы альфа- и бета-адренорецепторов:

С07А В Селективные блокаторы бета-адренорецепторов,

С07А G Сочетанные блокаторы альфа- и бета-адренорецепторов,

C07C блокаторы (бета-адренорецепторов в комбинации с прочими диуретиками),

С03 мочегонные препараты:

С03A мочегонные препараты с умеренно выраженной активностью, группа тиазидов,

C03C высокоактивные диуретики,

C03D калийсберегающие диуретики,

C03D А Антагонисты альдостерона,

C03E комбинации диуретиков, включающие калийсберегающие препараты,

С01А сердечные гликозиды,

2) Дополнительные средства (уровень доказательности В):

В01А А Антагонисты витамина К,

3) Вспомогательные средства (уровень доказательности С):

С08 антагонисты кальция:

C08C селективные антагонисты кальция с преимущественным действием на сосуды,

C08D селективные антагонисты кальция с преимущественным действием на сердце,

С01С негликозидные кардиотонические средства:

С01B антиаритмические средства II и III классов:

С01В А Антиаритмические препараты II класса,

СО1В D Антиаритмические препараты III класса,

C01D вазодилататоры, применяемые в кардиологии,

С04 периферические вазодилататоры.

Общий подход к медикаментозной терапии пациента с СН

1) показана большинству пациентов с СН

2) строго индивидуализирована

3) начинается только после установления достоверного диагноза СН (на этапах предполагаемой СН пациент дообследуется)

4) планируется в тесном сотрудничестве врача и пациента

5) реагирует на изменения состояния здоровья пациента и изменяется в соответствии с ним

6) предпочтение отдается лекарственным средствам с доказанной эффективностью

7) доза лекарственного средства наращивается от минимальной до максимально эффективной пошагово (титруется)

8) предпочтение отдается комбинациям лекарственных препаратов, в том числе фиксированным

9) для усиления терапевтического эффекта добавляется новое, а не увеличивается доза назначенного лекарственного средства

10) диуретики используются в гибком режиме в соответствии с признаками застоя

11) периферические вазодилататоры не используются (показание – острая левожелудочковая недостаточность)

12) при положительном влиянии на признаки СН лечение обязательно сопровождается повышением качества жизни и улучшением прогноза для жизни

13) в принятии решений обязательно учитываются (не обязательно используются) рекомендации специалистов

Обеспечение приверженности пациента с СН к медикаментозной терапии

1) назначение финансово доступных лекарственных средств (иначе не будет принимать)

2) рекомендация лекарственных средств, допускающих максимально упрощенные режимы дозирования (целые таблетки, максимально редкий прием на протяжении суток)

3) максимальная информированность пациента о рекомендованных лекарственных средствах ( в т.ч. в сравнении с аналогами)

Замечания по ведению пациента с СН

1) необходимо учитывать большую чувствительность к лекарственным препаратам и более высокую вероятность побочных эффектов в старших возрастных группах

2) в менеджменте пациенток репродуктивного возраста требуется сотрудничество с акушером-гинекологом

3) ввиду волнообразного течения СН требуется постоянное наблюдение пациентов, они также периодически требуют стационарного лечения для стабилизации состояния и коррекции терапии

4) у пациентов с фибрилляцией предсердий необходимо решить вопрос о целесообразности контроля ЧСС или синусового ритма

5) пациенты с диастолической дисфункцией, застойной СН и кардиомиопатией должны находиться под контролем специалистов

6) у пациентов с клапанными пороками сердца терапия ИАПФ не должна начинаться до решения вопроса о целесообразности инструментальной коррекции порока

7) пациенты с коморбидными состояниями требуют более тщательного мониторного контроля

8) соблюдение принципов медицинской этики и деонтологии, отношения врача и пациента должны быть партнерскими

9) обязательное обучение пациента и его микроокружения

10) мультидисциплинарный подход в ведении пациента

Основные средства

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)

Рекомендованы всем пациентам с СН вне зависимости от природы, стадии, степени и типа декомпенсации.

Назначаются даже в отсуствие клинических признаков СН, то есть, начиная с АДЛЖ, если только ФИ менее 45%.

Улучшают качество и удлиняют продолжительность жизни, уменьшают клинические проявления и облегчают течение СН.

Неназначение не считается оправданием, имеет последствиями прогрессирование СН и сопряжено с повышением риска смерти декомпенсированных пациентов.

Вне отечного синдрома назначаются изолированно как начальная терапия, и/или вместе с блокаторами бета-адренорецепторов. При отеках дополняются диуретиками.

Назначение начинается с малых доз с последующим титрованием (постепенным увеличением не чаще 1 раза в 2-3 суток) до рекомендованных (средних терапевтических), что позволяет получить наибольший эффект от назначения. Титрование должно быть сугубо индивидуальным, принимая во внимание свой у каждого пациента оптимум и максимум переносимых доз.

Наиболее эффективны у лиц с сохраненной систолической функцией сердца.

Назначение ИАПФ считается возможным при САД не ниже 90 мм рт. ст.

При лечении ИАПФ нужно избегать назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), особенно при декомпенсации СН. Так же требует осторожности назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК).

Фармакодинамические эффекты:

1) гемодинамические:

- артериальная и венозная вазодилатация (снижение постнагрузки и преднагрузки на сердце),

- снижение общего периферического сопротивления и АД без развития тахикардии,

- уменьшение давления наполнения желудочков сердца,

- улучшение регионарного (коронарного, церебрального, почечного, мышечного) кровообращения,

- уменьшение объема циркулирующей крови за счет усиления натрий- и диуреза,

2) органопротективные:

- кардиопротективное (предотвращение и обратное развитие гипертрофии и дилатации желудочков сердца),

-ангиопротективное (предотвращение и обратное развитие гипертрофии гладкомышечных клеток сосудов, улучшение эндотелиальной функции),

- ренопротективное (снижение внутриклубочкового давления и клубочковой проницаемости, торможение пролиферации и гипертрофии мезангиальных клеток, эпителиальных клеток почечных канальцев и фибробластов, уменьшение синтеза компонентов мезангиального матрикса),

3) нейрогуморальные:

- снижение активности РААС (понижение уровня ангиотензина II, АН) и симпато-адреналовой (понижение уровня норадреналина, вазопрессина) систем,

- повышение активности ККС (повышение уровня кининов и простагландинов I2 и E2),

- повышение высвобождения оксида азота (NO),

Отправить ответ

Оставьте первый комментарий!

Сообщать
avatar