Хроническая сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность – один из серьезнейших клинических синдромов, определяющих качество и продолжительность жизни, с ее появлением риск метеотропных или метеозависимых реакций резко возрастает, и первое единственное условие по настоящему помочь больному – лучшим образом решать данную проблему.

В книге стандарты диагностики и терапии сердечной недостаточности рассматриваются через призму философии авторов, в которой ведущая скрипка наряду с проблемами сердца принадлежит нарушениям регуляции.

Администрация http://meteopathy.com

Яблучанский Н.И., Гармаш Е.В. Хроническая сердечная недостаточность. Харьков, 2008

Авторы выражают благодарность профессору Воронкову Л.Г. за рецензирование книги

Оглавление

Список сокращений

Введение

Ключевые термины

Определение и понимание

Эпидемиология

Природа и механизмы

Диагностика

Клинические признаки

Инструментальное подтверждение

1. Электрокардиография (ЭКГ)

2. Рентгенография органов грудной клетки

3. Томографические методы

4. Радиоизотопная кардиоангиография

5. Оценка функции легких

6. Нагрузочные тесты

7. Инвазивные исследования

8. Пульсоксиметрия

Лабораторные и биохимические методы

Критерии диагноза

Классификация

Лечение

Цель и задачи

Пути достижения цели и задач

Сотрудничество с пациентом и микроокружением

Модификация образа жизни

Профилактические мероприятия

Контроль массы тела

Физическая активность

Диета

Алкоголь

Курение

Половая активность

Вакцинация

Путешествия

Медикаментозная терапия

Основные средства

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)

Антагонисты ангиотензиновых рецепторов (АРА)

Блокаторы бета-адренорецепторов (БАБ)

Диуретики

Сердечные гликозиды

Дополнительные средства

Антагонисты витамина К и прямые антикоагулянты

Вспомогательные средства

Антагонисты кальция

Антиаритмические средства

Периферические вазодилататоры

Нерекомендуемые средства

Акценты на комбинированной лекарственной терапии

Интервенционные методы лечения

Электрофизиологические методы

Хирургические методы

Ультрафильтрация крови и плазмаферез

Прогноз

Медико-социальная экспертиза и диспансеризация

Санаторно-курортное лечение

Протокол предоставления медицинской помощи пациенту с СН

Самое важное

Рекомендуемая литература

Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АДЛЖ – асимптотическая дисфункция левого желудочка

ААН – антагонисты альдостерона

АН - альдостерон

АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина

АСК – ацетилсалициловая кислота

АТ – ангиотензин I

БАБ – блокаторы бета-адренергических рецепторов

БКК – блокаторы кальциевых каналов

ЕОК – Европейское общество кардиологов

ИАПФ – ангибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – острый инфаркт миокарда

ИМТ – индекс массы тела

kk – клиренс креатинина

МНО – международное нормализованное отношение

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

НУП – натрий уретический(е) пептид(ы)

ОСН – острая сердечная недостаточность

РААС – ренин-ангиотензин-альдостерон-адреналовая система

СД 2 – сахарный диабет второго типа

СН – хроническая сердечная недостаточность

ФИ – фракция изгнания левого желудочка

ФК СН NYHA – функциональный класс СН Нью-йоркской ассоциации сердца

ЧСС – частота сердечных сокращений

ХИБС – хроническая ишемическая болезнь сердца

ЭКГ - электрокардиография

NaCl – поваренная соль

NO – оксид азота

Введение

Хроническая сердечная недостаточность, далее сердечная недостаточность – СН, один из наиболее важных клинических синдромов, с которым приходится встречаться в своей работе практическому врачу.

Осложняет она практически все заболевания сердца и большинство заболеваний сосудов. Не миновать ее многим пациентам с заболеваниями легких, анемиями, системными заболеваниями соединительной ткани, многими другими патологическими состояниями.

Достаточно долгое время, при разных заболеваниях разное, СН выступает как один из ординарных клинических синдромов. Распознавание в этот период позволяет на многие годы, если не десятилетия, приостановить ее развитие, чем обеспечить, при прочих равных условиях, достаточно комфортную и долгую жизнь пациенту.

На определенном этапе заболевания, однако, может наступить момент, когда СН будет играть доминирующую роль в его клинической картине, определяя как текущее состояние здоровья пациента и его ответ на врачебные вмешательства, так и прогноз в отношении жизни и смерти.

Это тот случай или тот этап в развитии СН, который дал основание когорте ученых, а сегодня она пополняется все большим числом сторонников, поднять СН до уровня заболевания (нозологической формы).

И пусть эти, играющие «первую скрипку» в клинической картине заболевания или, более точно, в здоровье пациента случаи (этапы в развитии) СН во врачебном диагнозе будут фигурировать как составная часть, один из его (заболевания) синдромов, от этого стратегия и тактика ведения пациента никоим образом не изменятся. Первая линия его терапии будет так или иначе сконцентрирована на СН.

СН – «поле битвы» врачей многих специальностей.

Прежде всего это врачи-терапевты, семейные врачи, врачи общей практики (обязательно при поддержке кардиологов), далее кардиологии, интервенционные кардиологи и кардиохирурги.

С ними в прямом контакте пульмонологи, гематологи, ревматологи, врачи других специальностей. С одной стороны, потому, что относящиеся к их «парафиям» заболевания могут осложняться СН. С другой – потому, что СН у пациента с не связанным с нею заболеванием настолько модифицирует его картину и влияет на прогноз, что без соответствующих знаний и подготовки не обойтись.

Значительные социальные, финансовые и, само собой разумеется, личностные потери, связанные с СН, стали причиной исключительно высокого интереса к ней, что естественным образом отразилось как на ее понимании, так и на подходах к диагностике и лечению.

При том, что проблема СН, как и всякая другая, будет продолжать оставаться объектом внимания не только практики, но и науки просто потому, что мир во всех его ипостасях не более чем познаваем, на сегодня основные вопросы в ней сконцентрировались именно в области практики.

Кажется странным, но в наш просвещенный век практика СН отстает от науки, многие достижения которой, реально повышающие качество и продолжительность жизни пациентов, до сих пор не реализованы в полной мере.

В нашей книге мы постарались обобщить последние достижения в области СН именно в проекции на клиническую практику. Она интегрирует международные и национальные рекомендации, а также основанные на принципах доказательной медицины публикации, которые лишь частично включены в список рекомендованной литературы просто потому, что «необъятное не объять». По той же причине мы старались воздержаться от ссылок по ходу текста, отдавая себе отчет в том, что все аккумулированное нами является результатом усилий многих наших предшественников, коллег и учеников в широком смысле.

Рассчитывая на то, что первым и главным читателем книги будет практикующий врач, мы посчитали также необходимым внести в нее и «Протокол предоставления медицинской помощи пациенту с хронической сердечной недостаточностью», утвержденный Приказом МОЗ Украины от 03.07.2006 № 436. Протокол мы разместили в самом конце книги, перед разделом Самое важное, с тем чтобы читатель мог посмотреть на него через призму аккумулированных современной кардиологией знаний, а значит, и использовать его в своей повседневной практике более грамотно и плодотворно.

Мы адресуем книгу в первую очередь практическим врачам и студентам старших курсов медицинских факультетов университетов в надежде, что она будет полезной им в равной мере и в повседневной работе, и в профессиональном совершенствовании.

Ценя время читателя, мы писали так, чтобы «словам было тесно, а мыслям широко», чтобы в обращении к книге он мог и уточнять (сравнивать с эталоном) свои представления о СН, и получать реальные подсказки, как действовать в конкретной ситуации.

Все замечания принимаются с благодарностью.

Авторы

Ключевые термины

Кроме хронической СН выделяют острую сердечную недостаточность, которую далее будем обозначать как ОСН.

ОСН может манифестировать как самостоятельный клинический синдром и как декомпенсация СН.

Книга посвящена, как отметили, СН.

Определение и понимание

Существует много определений СН.

Одно из наиболее полных может быть представлено следующими ключевыми пунктами:

1) СН есть клинический синдром;

2) СН развивается в результате заболеваний сердца и/или других органов и систем с вовлечением сердца;

3) в основе СН лежит снижение функциональных возможностей сердца с неспособностью адекватно обеспечивать гемодинамические потребности организма;

4) причиной снижения функциональных возможностей сердца при СН является его структурное (функциональное и морфологическое) ремоделирование;

5) СН не ограничивается структурными изменениями сердца, а вовлекает всю систему кровообращения, нейрогуморальную регуляцию, другие органы и системы, прежде всего почки и эндокринные железы;

6) структурное ремоделирование сердца связано (порождает и в последующем обусловлено в значительной мере) с перестройкой нейрогуморальной регуляции и других систем и структур организма;

7) характерными признаками СН являются: модификация собственного «Я» пациента, одышка, утомляемость, cнижение физической активности, отеки, др.;

8) СН снижает качество и продолжительность жизни пациента;

9) менеджмент пациента с СН строится на рациональном сочетании вмешательств в образ жизни, механизмы и проявления СН с безусловным двуединым результатом в виде повышения качества и продолжительности жизни;

10) СН требует сотрудничества пациента и его микроокружения с врачом и социальным работником.

В рекомендациях Европейского Общества Кардиологов (ЕОК) декларируется, что СН есть не заболевание, но один из клинических синдромов заболеваний системы кровообращения или других систем, в которые последняя вовлечена (например, легочное сердце). В соответствии с этими рекомендациями СН никогда не может быть самостоятельным диагнозом и во всех случаях манифестации должна входить в структуру диагноза породившего ее заболевания.

Тем не менее важно помнить, что на определенном этапе развития заболевания в цепи причинно-следственных событий СН со «своими» клиникой и подходами к врачебному менеджменту начинает играть доминирующую роль в здоровье пациента, «отодвигая» породившее заболевание на задний план.

Задача врача, получается, – как можно раньше распознать и упредить появление и манифестацию СН, если уже она появилась. Чтобы не доросла до уровня заболевания.

Если в медицинском сообществе о СН начинает формироваться представление как о самостоятельной нозологической форме, МКБ 10 «уже успела» отнести ее к «Другим болезням сердца».

Сердечная недостаточность в МКБ 10

ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

(I30-I52)

I50 Сердечная недостаточность

Исключено:

последствия операции на сердце или при наличии сердечного

протеза (I97.1)

сердечная недостаточность у новорожденного (P29.0)

состояния, обусловленные гипертензией (I11.0)

- с заболеванием почек (I13.-)

состояния, осложняющие:

- аборт, внематочную или молярную беременность (O00-O07,

O08.8)

- акушерские хирургические вмешательства и процедуры

(O75.4)

I50.0 Застойная сердечная недостаточность

I50.1 Левожелудочковая недостаточность

I50.9 Сердечная недостаточность неуточненная

Эпидемиология

В европейской популяции распространенность СН составляет 0,4-2,0% и имеет тенденцию к увеличению вследствие неуклонного старения населения. Если учитывать асимптотическую дисфункцию левого желудочка (АДЛЖ), ее частота увеличится более чем в 3 раза.

Наиболее часто СН осложняет хроническую ишемическую болезнь сердца (ИБС), в особенности перенесенный острый инфаркт миокарда (ИМ) и артериальную гипертензию (АГ). Более редкими причинами выступают миокардиты, гипо- и гипертиреоидизм, аритмии и ревматические пороки сердца, кардиомиопатии, анемии, др. состояния.

Течение СН значительно ухудшают такие факторы, как дистресс, курение, пожилой и старческий возраст, низкая физическая активность, перегрузка сердца, избыточная масса тела, атеросклероз. Важной является генетическая предрасположенность, которой закладываются основы сердечной дисфункции.

С возрастом частота СН растет, и основная ее доля приходится на пожилых и лиц старческого возраста. В этих возрастных группах в ее развитии первую скрипку играют ИБС и АГ, часто в сочетании друг с другом, а также сахарный диабет второго типа (СД 2).

СН является одним из наиболее распространенных патологических состояний.

Чем ранее СН осложняет основное заболевание, тем хуже прогноз.

СН как она есть

неуклонное увеличение числа больных,

неудовлетворительный прогноз,

рост числа госпитализаций из-за декомпенсации,

неудовлетворенность качеством лечения,

колоссальные затраты на лечение.

Природа и механизмы

Непосредственными причинами лежащей в основе СН сердечной дисфункции в разных сочетаниях являются:

1) дистрофические изменения, гибель и замещение соединительной тканью кардиомиоцитов;

2) структурные нарушения соединительнотканного остова, эндокарда, включая клапаны, и перикарда;

3) аритмии, прежде всего фибрилляция предсердий;

4) эксцентрическая гипертрофия с последующей дальнейшей дилатацией камер сердца;

5) увеличение пред- и посленагрузки на сердце с нарушениями сократимости миокарда;

6) другие патологические изменения сердца и системы кровообращения в целом.

Их основой являются ишемия миокарда, разные формы воспаления, артериальная гипер- и гипотензия, дистрофия миокарда (наиболее часто алкогольного генеза и обусловленная дисфункцией нейроэндокринных систем, в первую очередь щитовидной железы), нарушения почек, прием лекарственных препаратов с депрессивным действием на сердце, многие другие факторы.

По ведущему механизму нарушения биомеханики сердца выделяют следующие формы СН: преимущественно систолическую, диастолическую (с сохраненной систолической функцией) и с высоким выбросом (высокой фракцией изгнания ЛЖ). Выделение это чисто условное, так как обычно имеет место сочетание механизмов, равно как и смена одного другим.

Снижение функциональных возможностей сердца с неспособностью адекватно обеспечивать гемодинамические потребности организма, лежащее в основе СН, обуславливает серьезные нарушения в других органах и системах, прежде всего периферическом кровообращении и нейрогуморальной регуляции.

На определенном этапе развития СН именно они, а не само снижение функциональных возможностей сердца, играют «первую скрипку» в ее развитии.

В СН наряду с симпатическим дистрессом исключительное место принадлежит активированию ренин-ангиотензин-альдостерон-адреналовой системы (РААС). При почечных нарушениях, закономерно осложняющих СН, изменения регуляции усиливаются, из-за чего насосная функция сердца страдает еще больше. Порочный круг не замыкается, но раскручивается.

Отправить ответ

Оставьте первый комментарий!

Сообщать
avatar