Пневмонии

Пневмонии – группа острых инфекционных воспалительных заболеваний, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией.

Так как пневмония является острым инфекционным заболеванием, определение «острая» в ее диагнозе является лишним.

Термин «хроническая пневмония» не используется.

Внебольничная пневмония (ВП, негоспитальная пневмония) - пневмония, возникшая во внебольничных условиях (вне стационара,  первые 48 ч госпитализации в стационар, спустя 4 недели после выписки из стационара, у не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения более 14 суток пациента) и сопровождающаяся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в груди, одышка) с рентгеновскими признаками новых очагово-инфильтративных изменений в легких вне очевидной диагностической альтернативы.

Эпидемиология

Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований заболеваемость ВП составляет 1-12 случаев на 1000 лиц молодого и среднего и 25-44 - старшего (65 лет и более) возраста.

В США ежегодно регистрируют 5,6 млн больных ВП, из которых 1,7 млн ??госпитализируют.

В Украине в 2010 г. заболеваемость взрослых пневмонией составила 520 и смертность - 10 на 100 тыс. населения.

Летальность при ВП составляет до 3% у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний, и у лиц пожилого и старческого может достигать до 30%.

 Факторы риска, этиология, патогенез

К факторам риска пневмоний относят возраст (пожилые и дети); курение; алкоголизм; хронические заболевания лег­ких, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта; иммунодефицитные состояния; контакт с птицами, грызунами и др. животными; путешест­вия; переохлаждение; формирование замкнутых коллективов.

Выделяют четыре пути инфицирования - аспирация содержимого ротоглотки (основной), вдыхание содержащего микроорганизмы аэрозоля, гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит с поражением трехстворчатого клапана, септический тромбофлебит вен таза, др.), непосредственное распространение инфекции из пораженных тканей соседних органов (абсцесс печени, др.) или в результате инфицирования проникающих ран грудной клетки.

Природа ВП в соответствии с этим тесно связана с микрофлорой верхних дыхательных путей, а спектр ее возбудителей имеет связь с ее тяжестью.

При ВП легкого течения, не требующей госпитализации, возбудителем наиболее часто (до 36% случаев) является S. pneumoniae.

При ВП среднетяжелого течения, требующей госпитализации в отделения терапевтического профиля, доминирующим патогеном является S. pneumoniae (до 39%), и более редкими - H. influenzae (до 9,5%), Legionella spp. (до 7,5%), M. catarrhalis (до 3,1%), S. aureus (до 3,8%), грамотрицательные энтеробактерии (до 5,3%), M. pneumoniae (до  14,6%), C. pneumoniae (до 13,1%) и вирусы (до 12,8%).

При ВП тяжелого течения, составляющей угрозу жизни пациента и требующей госпитализации в отделения интенсивной терапии, оснвоными патогенами являются S. pneumoniae (до 22%), Legionella spp. (до 17,8%), H. influenzae (до 5,3%), S. aureus (до 8,7%), грамотрицательные энтеробактерии (до 8,6%), M. pneumoniae (до 2,7%) и вирусы (до 9,7%). При наличии специфических факторов риска (бронхоэктазы, др.) в числе возбудителей может быть P. Aeruginosa, при том, что в половине случаев ее природа остается неустановленной).

Среди  респираторных вирусов, как причины ВП, ведущими являются вирусы гриппа (60%).

Для аспирационной ВП наиболее характерны анаэробы и представители семейства Enterobacteriaceae.

ВП может быть также связана с ранее неизвестными возбудителями, такими, как ТОРС-ассоциированный коронавирус, вирус птичьего и свиного гриппа, метапневмовирус, др.

>Развитие ВП связано с нарушением противоинфекционной защиты нижних дыхательных путей (аэродинамическая фильтрация, колебательное движение ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов, кашель, чихание), механизмов неспецифического и специфического клеточного и гуморального иммунитета, массивность дозы микроорганизмов и /или их повышенная вирулентность.

Развитие воспалительного процесса в паренхиме легких обусловлено адгезией микроорганизмов к поверхностному эпителию респираторных путей с дис­функцией реснитчатого мерцательного эпителия и нарушением мукоцилиарного клиренса, их колонизацией в эпителиальных клетках. С поврежде­нием эпителия происходит интенсивный синтез цитокинов, запускающих хемотаксис нейтрофилов, макрофагов и других лейкоцитов, формирующих местный инфильтрат как субстрат воспаления в альвеолярном дереве.

Внебольничная пневмония относится к метеозависимым заболеваниям.

Классификация

Пневмонии классифицируют на внебольничную (негоспитальную) и нозокомиальную (госпитальную), по тяжести течения, этиологии, клинико-морфологическим признакам, течению и наличию осложнений.

Внебольничная пневмония

- у пациентов без нарушения иммунитета (иммунокомпетентные пациенты)

- у пациентов с нарушением иммунитета:

на фоне развернутой стадии СПИДа

на фоне тяжелых врожденных и приобретенных (онкологические, гематологические, ревматические заболевания, долговременный прием иммуносупрессивных препаратов, др.) нарушений

- аспирационная (макроаспирационная после рвоты, при аспирации инородных тел, крови, др.)

Нозокомиальная пневмония

- собственно госпитальная

-вентилятор-ассоциированная

- у пациентов из серьезными нарушениями иммунитета у реципиентов донорских органов у получающих цитостатики аспирационная.

Тяжесть лечения

- легкого течения

- среднетяжелого течения

- тяжелого течения.

Этиология

- бактериальная

- вирусная

- грибковая

- микобактериальная

- паразитарная

- мультиэтиологическая.

Клинико-морфологические признаки

- паренхиматозная

  • крупозные (лобарная)
  •  очаговые (альвеолы и смежные бронхи)

- интерстициальная

в) смешанная

Течение

- остротекущая

- затяжная (более 4 недель)

Наличие осложнений

- неосложненная

-осложненная

  • легочные осложнения
  • внелегочные:осложнения.

В некоторых странах выделяют пневмонию, связанную с оказанием медицинской помощи, для Украины она пока не актуальна.

Клиническая картина

Клиническая картина ВП крайне разнообразна в силу мультивариантности рисковых и причинных факторов и мало связана с ее этиологией.

Для пневмококковой пневмонии более характерны острое начало, высокая лихорадка, боль в груди, для легионеллезной - диарея, нарушения нервной системы и печени, тяжелое течение, микоплазменной - мышечные и головные боли, синдромы инфекции верхних дыхательных путей, стафилококковой и анаэробной - наличие деструкции легочной ткани.

Кашель сухой или с выделением мокроты (слизистой, слизисто-гнойной, гнойно-слизистой, кровянистой) обычно определяется в начальном периоде крупозной и на всем протяжении интерстициальной пневмонии. Упорный, приступообраз­ный кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты наблю­дается при микоплазменных пневмониях. Так называемая ржавая мокрота характерна для крупозной, кровянис­тая - вызванной клебсиеллой и гнойная кровянистая – вызванной стрептококком пневмонии. С выделением кровянистой мокроты может протекать вирусная пневмония. Кровохарканье характерно для при микозов легких.

Боль в боку, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле, отражает вовлечение в патологический процесс плевры и чаще наблюдается при крупозной пневмококковой пневмонии. Проявления плеврита с характерной клинической картиной находят у четверти пациентов.

В начальной стадии крупозной пневмонии дыхание ослабленное, с удлиненным выдохом. При развитии отека (фазы красного и бурого опеченения) с нарастанием тупости перкуторного звука прослушивается бронхиальное дыхание. С разрешением процесса уменьшается перкуторная тупость, а дыхание становится жестким. При очаговых пневмониях такой четкой периодизации в физикальной картине нет. При периферической локализации воспалительного очага выслушиваются жесткое дыхание и влажные звонкие мелко­пузырчатые хрипы, при прикорневой они могут не выслушиваться вовсе.

Выраженная интоксикация характерна для орнитозной, микоплазменной, стафилокок­ковой, гриппозной, пневмококковой, вирусно-бактериальной пневмоний.

Одышка нарастает с утяжелением общего состояния.

Однако клинических (и рентгеновских) данных недостаточно для определения природы ВП, так они больше обусловлены не свойствами возбудителя, но состоянием здоровья пациента (сопутствующие заболевания) и его возрастом. Острое начало, лихорадка, боль в груди, др. могут отсутствовать, особенно у ослабленных и пожилых пациентов. У четверти в возрасте старше 65 лет нет лихорадки, а лейкоцитоз находят лишь у 3/4, и основными клиническими проявлениями оказываются утомляемость, слабость, тошнота, анорексия, боль в животе, нарушение сознания.

Помимо жалоб системного (слабость, гиподинамия, снижение аппетита, сердцебиение, лихорадка) и локального (кашель, выделение мокроты, одышка, боль в груди) характера учитываются физикальные данные (притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное и/или жесткое бронхиальное дыхание, бронхофония, голосовое дрожание фокус звонких мелкопузырчатых хрипов и/или крепитация), выраженность и объем которых, однако, также определяются фазовым развитием ВП, ее тяжестью, распространенностью и локализацией поражения, возрастом пациента и сопутствующими заболеваниями.

Клинические проявления ВП могут быть сгруппированы в такие основные синдромы, как интоксикационный (общая слабость, разбитость, головные и мы­шечные боли, одышка, сердцебиение, бледность, снижение аппетита), системного воспаления (чувство жара, озноб, повышение температуры тела, лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, увеличение СОЭ, уровней фибриногена и альфа-глобулинов, С-реактивного белка — СРБ), воспалительных  изменений  и нарушения функций легочной  ткани  (кашель, мокрота, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания и бронхофонии, изменение частоты и характера
дыхания, появление влажных хрипов, характерные рентгеновские ческие изменения), изменений других органов и систем (сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, нервной).

Диагноз пневмонии верифицируется при рентгеновском исследовании, которое проводится в двух проекциях,  задне-передней и боковой. При известной локализации процесса снимок делается с его стороны и неизвестной - с правой. Вместо рентгенографии может проводиться крупнокадровая аналоговая или цифровая флюорография.

Повторное рентгеновское обследование вне рецидива и подозрений на развитие осложнений  рекомендуется проводить не ранее чем через 14 дней от начала ВП, так как рентгеновская картина отстает от клинической, и нет необходимости в более раннем контрольном снимке. Диагноз пневмонии без уплотнения легочной ткани не ставится. Необходимо, однако, помнить, что в начале ее развития, у пациентов с дегидратацией и лейкопенией инфильтрат может либо не успеть сформироваться к моменту исследования, либо вообще не проявляться. Эти случаи являются редкими и могут потребовать выполнения компьютерной томографии легких.

О пневмонии свидетельствует локальное уплотнение (затенение, инфильтрация) ткани легкого. Изменения легочного рисунка без него связаны с другими причинами и  не свидетельствуют о пневмонии.

Рентгеновское исследование позволяет дифференцировать  плевропневмонию, бронхопневмонию и интерстициальную пневмонию, а также такие осложнения пневмонии, как экссудативный плеврит и абсцесс.

При микробиологической диагностике ВП сбор материала, если имеется возможность, проводится до начала антибактериальной терапии. Время от забора материала до начала его обработки не должно превышать 2 часов при комнатной температуре. Задержка в начале антибактериальной терапии в целях микробиологической диагностики, однако, является ошибкой, так как с нею прогноз исхода пневмонии ухудшается.

Пациента с ВП относят к одной из четырех групп с учетом отсутствия или наличия сопутствующих заболеваний, проводившейся ранее антибактериальной терапии и тяжести их состояния:

- группа І - пациенты с легким течением ВП, не требующие госпитализации, без сопутствующих заболеваний, не принимавшие ранее антибиотики (менее 2 суточных доз в промежутке 90 дней до начала антибиотикотерапии ВП): в группе возбудителями заболевания являются пневмококк, M. pneumoniae, C. pneumoniae, гемофильная палочка (чаще у курильщиков), респираторные вирусы; рутинная микробиологическая диагностика не проводится

 

- группа ІІ - пациенты с легким течением ВП, не требующие госпитализации в начале лечения (в последующем около 20% госпитализируют), но с сопутствующими заболеваниями (ХОЗЛ, сахарный диабет, цереброваскулярные заболевания, застойная сердечная недостаточность, диффузные заболевания печени и/или почек с нарушением функции, хронический алкоголизм, психические расстройства, опухоли) и/или принимавшие антибиотики в последние 3 мес (от 2 суточных доз); в группе возбудителями заболевания являются пневмококк, в том числе антибиотикорезистентные штаммы, гемофильная палочка, реже золотистый стафилококк, M. catarrhalis, грам­отрицательные энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиеллы, др.), анаэробы, респираторные вирусы; рутинная микробиологическая диагностика не проводится

- группа ІІІ – пациенты с средней степенью тяжести ВП, госпитализация в терапевтическое или пульмонологическое отделение по медицинс­ким показаниям; в группе возбудителями заболевания являются пневмококк, гемофильная палочка, атипичные возбудители, грамнегативные энтеробактерии, вирусы, смешанная инфекция из типичных и атипичных бактериальных возбудителей

- группа IV – пациенты с ВП тяжелого течения, требующей госпитализации в ОРИТ; в группе возбудителями заболевания являются в группе возбудителями заболевания являются пневмококк, легионелла, гемофильная палочка, грамнегативные энтеробактерии, золотистый стафилококк, редко M. pneumoniae.

В случаях, когда к исходу месяца от начала ВП не удается достичь полного рентгеновского разрешения процесса в легких, говорят о медленно разрешающейся (неразрешающейся) или затяжной ВП и устанавливают ее возможные причинные факторы (старший возраст, алкоголизм, курение, сопутствующие хронические соматические заболевания, опухолевые процессы, высокая вирулентность возбудителей, курение, неэффективная стартовая терапия, вторичная резистентность возбудителей к антибиотикам, вторичная бактериемия, др.

Отправить ответ

Оставьте первый комментарий!

Сообщать
avatar
wpDiscuz